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Blog

25 Maio

A Importância dos Testes de Anticorpos Neutralizantes no SARS-CoV-2

A infecção de Covid-19 (SARS-CoV-2) tem diversas particularidades nos aspectos clínicos e diagnósticos. Após a testagem, a interpretação dos resultados é um grande desafio por conta de pacientes que podem ser sintomáticos ou assintomáticos.

No caso do SARS-CoV-2, considera-se ainda a possibilidade de reinfecção e após o surgimento das vacinas, o interesse por métodos que pudessem ajudar a determinar a imunidade de um indivíduo aumentou expressivamente, adicionando importância no conhecimento de alguns métodos, sendo a sorologia um dos mais solicitados. Contudo, será que esse método é realmente útil para esse objetivo?

Para responder a essa pergunta é fundamental entendermos que a reação imunológica a uma infecção viral é, didaticamente, uma combinação de duas respostas do organismo: celular e humoral (anticorpos). Seja no curso natural da infecção ou após um esquema vacinal, na maioria dos casos, ocorre uma indução da produção de anticorpos (neutralizantes ou não) pelo sistema imunológico. Tendo em vista que a imunidade celular é difícil de se mensurar e avaliar, a quantificação de anticorpos é frequentemente utilizada como um marcador da resposta humoral.

Entretanto, nem todos os anticorpos produzidos são responsáveis pela proteção contra a infecção. Ao mesmo tempo, nem todos os anticorpos são detectados por métodos comercialmente disponíveis. Dessa forma, sorologias convencionais podem ser indicativos de imunidade ou simplesmente marcadores de contato prévio com determinado agente.

Essa distinção não é nova e varia de acordo com a infecção. Para a maioria das doenças, a detecção de anticorpos IgG indica contato prévio e imunidade. Exemplos típicos são anticorpos anti-HAV que podem, inclusive, ser utilizados para avaliar necessidade de vacinação. Em outros casos, como a febre amarela, esses anticorpos não se correlacionam com proteção e os chamados anticorpos neutralizantes são utilizados para avaliar imunidade.

No caso da Covid-19, a realização de sorologias convencionais IgM e IgG não são recomendadas para o diagnóstico de infecção aguda e nem para avaliação de imunidade, sendo úteis principalmente em inquéritos sorológicos populacionais ou em situações em que a determinação de contato prévio com o vírus seja de interesse. A disponibilização de métodos comerciais que detectam anticorpos neutralizantes contra o SARS-CoV-2 é uma novidade e que poderia ter maior correlação com o status imunológico. 

 

Anticorpos Neutralizantes (nAb): o que são, diferença para o IgG e como avaliá-los
Como o próprio nome sugere, os anticorpos neutralizantes são aqueles capazes de bloquear a interação do agente patogênico à célula hospedeira. No caso específico da Covid-19, eles inibem a entrada do vírus à célula-alvo e, em última análise, a sua replicação. E essa é a sua grande diferença (e vantagem) em relação aos anticorpos IgG, já que estes podem se ligar a diversas glicoproteínas virais e em suas diferentes sub-regiões (domínios), não necessária e especificamente ao RBD. Assim, é possível que alguns pacientes, embora com altas concentrações de IgG, possam não apresentar quantidades significantes de anticorpos neutralizantes na circulação.

Clássicamente, os ensaios de neutralização viral são realizados por meio do teste de neutralização por placas (PRNT), técnica considerada padrão-ouro, ou por algumas de suas variantes, como o ensaio de neutralização de pseudovírus (pVNT). Esses ensaios biológicos simulam, in vitro, a infecção viral e sua interação com os anticorpos em uma cultura de células e vírus vivos.
Embora sejam metodologias altamente sensíveis e específicas, elas estão restritas a centros de pesquisa, devido à sua alta complexidade, custo, elevado tempo de processamento e de seu baixo rendimento.

Além dessas limitações, em decorrência de suas particularidades analíticas, requerem profissionais especializados, em ambientes com altos níveis de biossegurança, já que é feita a manipulação de vírus vivos potencialmente infectantes. Atualmente, existem 4 kits comerciais aprovados, sob registro padrão, pela ANVISA, que funcionam como testes de anticorpos substitutos, possuindo um ótimo desempenho analítico. Esses ensaios e seus resultados são validados, ou seja, sua concordância de títulos neutralizantes é confrontada, frente aos testes de neutralização convencionais.

Dois deles utilizam ensaios imunoenzimáticos, enquanto os outros dois são baseados na metodologia de imunofluorescência (FIA). Todos os testes aprovados, até o momento, são ensaios qualitativos para avaliação de anticorpos totais neutralizantes circulantes. Eles imitam a interação (proteína-proteína) entre RBD e o receptor ACE2, indicando a capacidade de inibição da formação desse imunocomplexo (RBD-ACE2) pelos anticorpos neutralizantes.

A depender do ensaio, o cut-off (limite entre positivo e negativo) é de 20% ou 30% de anticorpos neutralizantes, podendo assim ser utilizado para a interpretação da taxa de inibição. Seu significado, portanto, pode assim ser resumido: ≥20%-30% indicam a presença de anticorpos neutralizantes, enquanto que valores <20%-30% sugerem a não detecção desses anticorpos.

 

Avaliação de Soroconversão (infecção natural ou pós-vacinal)

Com o agravamento da pandemia e o início da vacinação no Brasil, se faz necessário compreender e interpretar alguns dos exames disponíveis para a detecção de anticorpos, bem como suas peculiaridades analíticas e limitações em relação a algumas vacinas. Resumidamente, os ensaios sorológicos utilizam determinados antígenos do patógeno em sua formulação, os quais os eventuais anticorpos da amostra se ligam, sendo mensurados posteriormente.

Na Covid-19, os principais antígenos utilizados nos kits diagnósticos são o RBD, a proteína S, a subunidade S1 e/ou a proteína N. Existem testes disponíveis, tanto de anticorpos totais quanto de IgG que, devido às suas características analíticas, podem apresentar uma boa correlação com os níveis de anticorpos neutralizantes (notadamente os ensaios anti-RBD, anti-S1 e/ou anti-S), embora não sejam específicos para esse fim. Esses testes também podem auxiliar na triagem e seleção de doadores de plasma convalescente em estudos e terapias em andamento.

Os kits que utilizam a proteína S (ou partes da mesma, incluindo o RBD) são uma alternativa viável para se avaliar a soroconversão, seja em pacientes com contato prévio ou recuperados da doença em si, como após o esquema de qualquer das vacinas atualmente disponíveis. Os ensaios que foram desenhados para a detecção de anticorpos IgG contra a proteína N, também podem ser utilizados para avaliar os anticorpos induzidos pela infecção natural, embora em geral com menor correspondência com os anticorpos neutralizantes.

A grande desvantagem desses ensaios é que, devido ao fato dos anticorpos estimulados por algumas vacinas (ex.: Oxford-AstraZeneca, Pfizer, Sputinik V, Moderna) serem direcionados contra a proteína S, os kits diagnósticos que utilizam a proteína N como princípio antigênico podem gerar resultados falsos negativos. Dessa maneira, esses testes somente devem ser utilizados para se avaliar a viragem sorológica após as vacinas que induzam também a produção de anticorpos contra a proteína N (ex.: CoronaVac-Sinovac, Covaxin).

Já os exames imunológicos disponíveis para a avaliação de anticorpos neutralizantes são específicos para a detecção desse tipo de anticorpo, já que eles foram desenhados e validados para essa finalidade. Para uma melhor sensibilidade, eles devem ser solicitados de 14-21 dias do início dos sintomas ou da segunda dose da vacina. Portanto, eles podem auxiliar tanto na avaliação de indivíduos que já tiveram contato/infecção natural, quanto na soroconversão pós-vacina.

Limitações 
- Ainda não foi definido qual o tempo necessário para a soroconversão, nem tampouco a dinâmica da produção e duração/estabilidade dos anticorpos ao longo do tempo, especialmente em vacinados;
- A falta de padronização dos kits entre os fabricantes faz com que diferentes antígenos, unidades de medida e pontos de corte sejam utilizados pela indústria diagnóstica, o que torna inviável a comparação entre os diversos ensaios disponíveis;
- Não há comprovação, até o momento, de que a presença de anticorpos neutralizantes circulantes represente "proteção" ou possa interromper a transmissão, já que a resposta humoral ainda não foi correlacionada à imunidade;
- Um resultado negativo não exclui a possibilidade de contato prévio ou da infecção aguda, não devendo, portanto, servir como um único critério para se traçar algum tipo de conduta;
- Com o aparecimento e circulação de novas variantes, a depender do grau e local das mutações, os ensaios sorológicos (e até mesmo os moleculares), podem apresentar uma piora de seu desempenho analítico, gerando assim resultados inconsistentes;
- Alguns indivíduos podem não "soroconverter", embora apresentem algum grau de imunidade celular. Assim como todo exame de detecção de anticorpos, os testes sorológicos não devem ser utilizados para o diagnóstico de pacientes na fase aguda da doença;
- Existe a possibilidade de reações cruzadas, dentre as quais podemos citar: outras coronaviroses endêmicas, anticorpos heterofilos, fator reumatoide, uso de biotina (vitamina B7), terapia com anticorpos monoclonais, viroses.

Prática Clínica
Devido a essas e outras limitações, até o momento, a determinação da viragem sorológica não é recomendada formalmente para se avaliar uma possível imunidade (natural ou após a vacina) contra a infecção. Da mesma forma, pessoas vacinadas, mesmo com esquema vacinal completo, ou que já apresentaram infecção natural, ainda que recente, não estão isentas das medidas protetivas recomendadas, mantendo-se o uso de máscaras, higienização frequente e adequada das mãos e a prática do distanciamento social.

 

Fonte: https://pebmed.com.br/anticorpos-neutralizantes-na-covid-19/

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